Как различается лечение в зависимости от подтипа рака молочной железы? (по состоянию на 2026 год)

Рак молочной железы — это заболевание, при котором порядок операции и выбор препаратов во многом определяются подтипом, зависящим от результатов исследования гормональных рецепторов (ER, PR), HER2 и Ki-67. Даже при одинаковой стадии при разных подтипах сама логика лечения может существенно отличаться.

Главное кратко

• Рак молочной железы — это не одно заболевание, а группа заболеваний, которые различаются по течению и лечению в зависимости от подтипа (сочетания ER, PR, HER2, Ki-67).
• Пятилетняя относительная выживаемость при раке молочной железы в Корее составляет 94,7% (Национальная онкологическая статистика, 2019–2023, Центральный регистр рака Национального онкологического центра Кореи). Это общенациональный показатель, который не предсказывает исход у конкретного человека.
• При HER2-положительном и трижды негативном раке молочной железы на 3-й стадии и выше стандартным подходом часто является проведение химиотерапии (при HER2-положительном типе — в сочетании с таргетной терапией) до операции, а не после неё.
• При гормон-рецептор-положительном типе после операции продолжают гормональную терапию в таблетках в течение 5–10 лет, а на 4-й стадии часто добавляют к ней ингибиторы CDK4/6.
• Для составления плана лечения необходимо при биопсии одновременно определить все четыре показателя — ER, PR, HER2 и Ki-67.

Как определяется подтип?

• Если прощупывается уплотнение в груди или на обследовании выявлено отклонение, сначала выполняют маммографию и УЗИ, а затем для подтверждения диагноза берут биопсию подозрительного участка иглой.
• При этой биопсии проверяют не только наличие злокачественных клеток и гистологический тип, но и рецепторы эстрогена (ER), рецепторы прогестерона (PR), HER2, а также Ki-67, отражающий скорость деления клеток. Именно эти четыре показателя служат отправной точкой для составления плана лечения.
• Для определения стадии выполняют МРТ молочной железы и УЗИ подмышечной области, а при необходимости — КТ грудной клетки, визуализацию брюшной полости, сканирование костей или ПЭТ-КТ для исключения отдалённых метастазов. При молодом возрасте пациентки или наличии семейного анамнеза может назначаться генетическое тестирование BRCA1/2, а при гормон-рецептор-положительном раннем раке — мультигенное тестирование для решения вопроса о необходимости химиотерапии.

Как меняется порядок лечения в зависимости от подтипа?

1. На 1–2-й стадии основным методом лечения остаётся операция. Если соотношение размера опухоли и размера молочной железы позволяет, проводят органосохраняющую операцию с последующей лучевой терапией; после операции, в зависимости от подтипа и стадии, комбинируют химиотерапию, анти-HER2 таргетную терапию, гормональную терапию и лучевую терапию.
2. При 3-й стадии, а также при HER2-положительном или трижды негативном типе стандартом является проведение химиотерапии (при HER2-положительном типе — вместе с таргетной терапией) до операции: это позволяет уменьшить опухоль и одновременно оценить, насколько эффективны препараты. Такой подход повышает вероятность органосохраняющей операции, а дальнейшее лекарственное лечение подбирают с учётом того, сколько опухолевой ткани остаётся после операции.
3. На 4-й стадии (при метастазах) целью становится не полное излечение, а максимально долгий контроль заболевания с сохранением качества жизни. При гормон-рецептор-положительном типе к гормональной терапии добавляют ингибиторы CDK4/6, при HER2-положительном типе используют анти-HER2 таргетную терапию и конъюгаты антитело-лекарство, а при трижды негативном типе к химиотерапии добавляют иммунотерапию или конъюгаты антитело-лекарство — то есть варианты лечения существенно различаются по подтипам.
4. При гормон-рецептор-положительном типе после операции продолжают гормональную терапию в таблетках в течение 5–10 лет; препараты различаются в зависимости от того, сохранена ли менструальная функция, и иногда дополнительно назначают инъекции для подавления функции яичников.

Отличается ли и способ операции в зависимости от подтипа?

• Этап 1: если соотношение размера опухоли и молочной железы, а также расположение опухоли подходят, рассматривают органосохраняющую операцию и онкопластические методики.
• Этап 2: если опухоль крупная или имеет множественные очаги, выполняют полную мастэктомию; в рамках той же операции возможна одномоментная реконструкция с использованием имплантов или собственных тканей пациентки. Если планируется лучевая терапия, сроки и метод реконструкции корректируют с учётом этого.
• Этап 3: состояние подмышечных лимфоузлов сначала оценивают с помощью биопсии сторожевого лимфоузла; если метастазов нет или их немного, обширное удаление лимфоузлов не проводят, что снижает риск отёка руки.
• Этап 4: после завершения лечения регулярно, через установленные интервалы, проводят осмотры и маммографию; при гормональной терапии дополнительно контролируют плотность костной ткани и проходят гинекологические осмотры, а при анти-HER2 терапии — контролируют функцию сердца.

Частый вопрос — что делать, если результат исследования подтипа неоднозначный?

Результат по HER2 может различаться в зависимости от метода исследования и критериев оценки, а этот показатель напрямую влияет на выбор препаратов, поэтому при пограничных значениях нередко рекомендуют повторное исследование по парафиновому блоку. Результаты исследований, выполненных за рубежом, в большинстве случаев можно использовать как справочный материал.

Частый вопрос — есть ли отдельная статистика выживаемости по подтипам?

Опубликованная общая пятилетняя относительная выживаемость при раке молочной железы составляет 94,7% (Национальная онкологическая статистика, 2019–2023) — это общенациональный показатель, тогда как реальное течение заболевания существенно различается в зависимости от подтипа и стадии. Для оценки собственного прогноза важнее не общий показатель, а конкретный подтип и стадия заболевания.

Источники и важное примечание

• Статья подготовлена на основе Национальной онкологической статистики за 2019–2023 гг. (Центральный регистр рака Национального онкологического центра Кореи), руководства NCCN для пациентов и статистики SEER.
• Материал носит исключительно общий информационный характер. В зависимости от индивидуального состояния пациента методы диагностики, лечения и их результаты могут отличаться. Точный диагноз и план лечения должны определяться только по согласованию с лечащим врачом.